Verzekeringen

Heel vervelend als dat betekent dat u met een pijnlijke verwonding en blauwe plekken bij de huisarts zit. Daar vertrouwt u op een deskundige diagnose. Toch wordt er ook wel eens een foutje gemaakt en dan kunt u maar beter goed voorbereid zijn.

Dat medici het niet altijd bij het rechte eind hebben, heeft Annelies in de praktijk ervaren. Op een dag valt ze van de trap, waarbij ze haar vinger bezeert. Op naar de huisarts dus. Deze stelt haar gerust; de vinger is slechts gekneusd en röntgenfoto’s zijn dan ook niet nodig. Na een paar weken is de pijn echter nog steeds niet weg. Ze zou haar hand nu toch allang moeten kunnen gebruiken en zonder klachten weer aan het werk moeten zijn? Annelies vertrouwt het niet en dringt bij haar arts aan op een doorverwijzing naar het ziekenhuis.

Daar wordt – na het bekijken van de röntgenfoto – vastgesteld dat Annelies zich terecht zorgen maakt. De vinger is niet alleen gebroken, maar ook ontwricht. De ellende stapelt zich op. Ze krijgt een doorverwijzing naar de plastisch chirurg, maar deze kan niets meer voor haar doen. Ze houdt blijvend letsel als een gevolg van het niet tijdig doorverwijzen. Wat nu?

Annelies neemt contact op met haar rechtsbijstandsverzekering, die de huisarts aansprakelijk stelt voor verwijtbare onzorgvuldigheid. De verzekeraar van de huisarts wijst dit af. Na lang juridisch getouwtrek besluit de verzekeraar van de huisarts wel akkoord te gaan met een expertiseonderzoek. Hier komt uit naar voren dat er wel degelijk sprake is van ‘verwijtbare onzorgvuldigheid’. De huisarts is aansprakelijk.

De rechtsbijstandverzekeraar handelt alles netjes voor Annelies af. Ze krijgt een schadevergoeding voor ‘het niet doorverwijzen’ en een vergoeding voor haar gemiste inkomen. Onze tip: zorg dat u goed verzekerd bent, zodat u iemand heeft die voor uw rechten opkomt bij dit soort lange en complexe aansprakelijkheidstrajecten. Voor de juristen van een rechtsbijstandverzekeraar is dit immers hun dagelijkse werk.

Het is een bewezen technologie die in de Verenigde Staten veel wordt gebruikt. Moeder Gaby schaft de helm aan en stuurt logischerwijs de rekening van 816 euro naar de zorgverzekeraar.

Deze weigert te betalen. Volgens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar is er geen onderzoek dat het effect van de redressiehelm tegen een afgeplatte schedel bewijst. Bovendien gaat het volgens de verzekeraar niet om het opheffen van een functionele stoornis, maar om een plastische ingreep. Volgens de regels van de zorgverzekeraar kan het niet beginnen aan schoonheidsoperaties.

Moeder Gaby is boos en dient een bezwaarschrift in bij de verzekeraar. Als ook dat wordt afgewezen, is voor het gezin de maat vol. De zaak wordt voorgelegd. De uitspraak van de arrondissementsrechtbank in Middelburg is echter teleurstellend. De rechter volgt in haar uitspraak precies de redenering van de zorgverzekeraar.

Centrale Raad van Beroep
De zaak belandt bij de Centrale Raad van Beroep. Dit is het hoogste rechtscollege dat in dit soort kwesties uitspraken doet. Er zaten namelijk een paar gekke kanten aan de zaak. We hebben gevraagd aan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar om de bronnen te noemen die hij heeft geraadpleegd. Die kregen we niet. Daarnaast is het vreemd dat een therapie van de kinderarts niet wordt opgevolgd. Ons laatste argument was dat Ruben juist nu in therapie moet voor zijn schedel. Later zou hij waarschijnlijk een zware operatie moeten ondergaan om de schedel te corrigeren.

De uitspraak van de Centrale Raad van Beroep: “Het bestreden besluit van de zorgverzekeraar om niet te betalen berust op een ondeugdelijke motivering en komt daarom voor vernietiging in aanmerking.” De verzekeraar had in dit geval de regels niet zo letterlijk mogen interpreteren. De kosten voor zowel de redressiehelm als voor de procedure moet de zorgverzekeraar terugbetalen aan de ouders van Ruben. Ook met Ruben is uiteindelijk alles goed gekomen.